İskemik inme
Beyine kan sağlayan damarın daralması veya tıkanması ile kan akımının kesilmesi sonucu oluşan inmeye iskemik inme adı verilir.
İskemik inme en sık görülen inme tipidir. Her 4 inmenin 3’ü iskemik inmedir. Bulgular birkaç dakika içinde gelişir ve hasta saatler içinde kötüleşebilir. İskemik inme, genellikle gece veya sabah saatlerinde oluşur. Sıklıkla öncesinde GİA öyküsü vardır.
İskemik inmenin de 2 tipi vardır.
1-Trombotik inme: Beyine giden bir atardamardaki kan pıhtısının kan akımını bloke etmesi ile oluşur. Sıklıkla bu pıhtı aterosklerozun etkisiyle gelişir. Tüm iskemik inmelerin %60’ını oluşturur.
2.Embolik inme: Bu inme, inmelerin %20 kadarını oluşturur. Kalpte kan akımı ile taşınıp atardamarı tıkamasıyla oluşur. Sistemik hipoperfüzyon (düşük kan akımı) dolaşım yetmezliği nedeniyle oluşur. Kalbin pompa etkisi yetersizdir, kan beyne çok az ulaşır, bu da inmeye neden olur.
İskemik inmeye neden olan pek çok faktör vardır. Bunların her birini engellemek mümkün olmasa da risk faktörlerinin azaltılması mümkündür.
İskemik inmenin nedenleri
45 yaş sonrası, en sık inme nedeni beynin büyük damarlarının ateroskleroza bağlı hastalığıdır. %30-50 arası olguda saptanır. Beynin dışındaki karotis, vertebral arterler tutulduğu gibi kafa içinde ön, orta ve arka beyin damarları da sıklıkla etkilenir. Tanısı, ultrasonla, magnetik rezonans anjiyografiyle (MRA), BT anjiyografi ve kasıktan girilerek yapılan dijital substraksiyon anjiyografisiyle (DSA) konulur.
İkinci en sık iskemik inme yapan neden kalpden kaynaklanan embolilerdir. İnmelerin % 30’unun nedenidir.
Üçüncü iskemik inme nedeni, beynin küçük damarlarının hastalığıdır. Sıklığı %20 civarındadır.
Özellikle motor ve duysal bulgular yaratır. Bunun dışında daha ender görülen iskemik inme nedenleri %10-15’lik bir grubu oluşturur. Tüm incelemelere rağmen, 45 yaş üstü iskemik inme geçirenlerin %20’sinin nedeni saptanamayabilir.
Tek gözde körlük nedenleri
Tek gözde ani gelişimli körlük nedenleri, gözün retina veya optik sinirinde gelişen ani damar tıkanmalarıdır. Retinadaki tıkanma nedenleri arasında düşük retinal kan akımı (aterotromboz, disseksiyon, vaskülitler), kalpten emboliler, retinal migren sayılabilir. Optik (göz) sinirinin tıkanması sonucunda ani körlük veya görme alanı bozuklukları olabilir (anterior iskemik optik nöropati). Nedenler arasında ateroskleroz, sistemik hipotansiyon, arteritis, malign arteriyel hipertansiyon da sayılabilir.
Alınacak önlemler
Bir damarın aterosklerotik veya pıhtı atımına bağlı tıkanmasını engellemek son derece önemlidir. Beyin damarı tıkandıktan çok kısa bir zaman sonra sinir hücresi ölümü gerçekleştiğinden erken dönemde damarı açabilecek elimizde sadece “plazminojen aktivatörü” denen ilaçlar vardır. Bunları uygulamak son derece aşamalı ve sınırlı olduğundan iskemik inmeden birincil korunma son derece önemlidir (tablo-1).
Risk grupları
İnmenin risk faktörlerini bilmek ve bunları mümkün olduğunca aza indirgemek gerekir.
Bu risk faktörleri 3 gruba ayrılabilir;
1.Değiştiremediğimiz risk faktörleri; yaş (inme riski yaşla birlikte artar), cinsiyet (erkekler kadınlara oranla daha fazla riske sahiptir). Irksal ve ailesel özellikler. (Ailede kalp ve beyin damar hastalıklarının olması.)
2.İlaç tedavisi ile değiştirilebilen risk faktörleri.
3.Yaşam stilinin değiştirilmesiyle önlenebilen risk faktörleri.
Hipertansiyon, şeker hastalığı, GİA’ların bulunması, sigara kullanımı, kanda yüksek düzeyde lipid ve kolesterol varlığı, şişmanlık, kalp hastalığının bulunması yaşam sitilinin değiştirilmesiyle azaltılabilen risk faktörleridir.
Bu risk faktörlerinden birinin ya da birkaçının sizde bulunması mutlaka inme geçireceğiniz anlamına gelmez, ancak yüksek risk altında olduğunuzu gösterir.
Büyük damarlarda aterosklerotik darlıkların oturduğu alanlar gösterilmiştir.
İskemik inmede birincil korunma amacıyla önerilen ilaçlar mutlaka doktor kontrolünde kullanılmalıdır. Beyin damarı tıkandıktan sonra çok kısa bir süre içerisinde bu ilaçların hastaya verilmesi gerekebilir. Bu nedenle inmede zaman kaybetmeden ilgili sağlık kuruluşuna ulaşmak çok önemlidir.
İskemik inmenin tedavisinde çeşitli ilaçlardan yararlanılmaktadır.
İskemik inmenin tedavisi
İnme ve miyokard infarktüsüne (Mİ) yönelik koruyucu tedaviler içinde en sık kullanılan ajanlar antiagreganlardır. Çalışmalar aspirinin inme öyküsü olan hastalar da dahil olmak üzere, yüksek vasküler risk taşıyan hastalarda, ikincil korumada yeni ciddi vasküler olay gelişimini önlemede etkin olduğunu göstermiştir. Önleme çalışmalarının yanı sıra, aspirin tedavisi akut Mİ’de erken ölüm oranını azaltır. Bu nedenle akut Mİ’nin rutin tedavisinde yerini almıştır. Aspirinin akut Mİ’deki kanıtlanmış yeri, akut iskemik inmedeki potansiyel yararı konusunda önemli bir ilgi uyanmasına neden olmuştur.
Antiagreganların etkisi
En sık kullanılan pıhtı oluşmasını önleyen ilaç (antiagregan) olan aspirin, arter yatağında ortaya çıkan trombüsün (damarın içinde oluşan pıhtı) distal ve proksimal propagasyonunu azaltmanın yanı sıra, mikrodolaşımda da trombosit birikimini engelleyebilir. Bugüne kadar yapılan akut iskemik inme tedavisi çalışmaları, aspirin tedavisinin antikoagulan (kan pıhtılarının uzamasına sebep olarak, pıhtılaşmayı önleyen ilaçlar) tedaviden daha yararlı olduğunu göstermiştir. Aspirin halihazırda en ucuz ve en yaygın kullanılabilen maddedir. Aspirinin, herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça, inmenin ilk 48 saatinde (BT’de hemorajik inme dışlandıktan sonra) 160-300 mg dozunda uygulandığında inme tekrarı, miyokard infarktı ve ölümleri azaltması açısından yararı gösterilmiştir. Aspirin tedavisi, derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) riskini azaltır. Bu potansiyel yararlı etkilerine karşın aspirin antihemostatik etkisi nedeniyle kanamaya eğilim yaratmakta, hem intrakraniyal hem de sistemik kanama riskini arttırmaktadır.
Aspirin tedavisinde yaklaşım
Atrial fibrilasyonlu hastaların birincil ve ikincil korunmasında antikoagulan tedavinin yeri artık tartışmasızdır. Ancak AF ve iskemik inme geçirmekte olan hastada warfarin ile ikincil korunmaya ne zaman başlanması gerektiği konusunda elimizde kanıtlanmış bir veri yoktur. Akut dönemde antikoagulan (kan pıhtısının uzamasına sebep olan) tedavinin koruyucu etkisi anlamlıdır; tekrarlayan iskemik inme sıklığında önemli bir azalma kaydedilmektedir. Ancak tedavinin bu koruyucu etkisi aynı zamanda artmış bir intrakraniyal kanama riski nedeniyle ortadan kalkmaktadır.
Klopidogrel kullanımı
Akut iskemik inmenin başlangıcında klopidogrel başlanmasının prognoz üzerine yararlı olabileceği düşüncesini doğurmaktadır. İlaç 75 mg olarak verildikten 2 saat sonra ADP (adenin difosfat)’ye bağlı trombosit agregasyon inhibisyonu % 24 oranında sağlanır. Kanamaya bağlı agregasyon inhibisyonu ve kanama zamanı uzaması ve ilacın farmakolojik en etkin olduğu kan düzeyi, ilaca başlandıktan 3 ile 7 gün sonradır. Aspirinin kan emiliminden sonra plazma konsantrasyonu 15-20 dakikada tepe noktaya gelir ve trombosit işlevlerini, verildikten 1 saat sonra maksimum noktada etkiler.
Klopidogrelin aspirinle kombine kullanımı
Klopidogrelin aspirinle birlikte kullanılmasının, inme gelişimini engellediği gösterilmiştir. Ayrıca, kalpde anjiyoplasti ve stent uygulanacak kişilere kombine tedavinin verilmesinin, kalp komplikasyonunu azalttığı ve beyin damar hastalıkları gelişimini düşürdüğü görülmüştür.
Trombolitik tedavi
Günümüzde, akut iskemik inmede aspirin dışında etkinliği kanıtlanmış tek tedavi yöntemi trombolizdir. Trombolitik ajanlar akut tromboembolik vasküler bir tıkanmadan sonra serebral perfüzyonu yeniden sağlayabilmektedir. Trombolizisin zamanlaması çok önemlidir. İskemik beyin dokusunda hasar geriye dönüşsüz bir hale gelmeden reperfüzyon yapılmalıdır. Bu uygulamayla 1960 ve 1970’li yılların sonunda yapılan trombolitik tedavide intrakraniyal kanamalar sık görülmekteydi. Bilgisayarlı Tomografi (BT) öncesi dönemde tümör ya da kanama gibi diğer lezyonların ayrımındaki zorluk ve uygulamanın da genel olarak ilk 36 saatte yapılması muhtemelen sonuçların olumsuzluğuna katkıda bulunmuştur. Yakın zamanda yeni trombolitik ajanların bulunması ve miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda başarıyla uygulanması, inme tedavisinde de trombolitik ajanları yeniden gündeme getirmiştir. Patolojik ve anjiyografik çalışmalar iskemik inmeli hastaların % 80’ninde damar tıkayıcı pıhtının varlığını göstermiştir. Tavşan, primat ve diğer hayvan modellerinde yapılan çalışmalarda trombolitik ajanların kullanımı ile damar tıkanmasına neden olan pıhtının etkili biçimde lizise uğratıldığı ve hayvanlarda nörolojik düzelmenin de olduğu gösterilmiştir.
İntra-arteriyal trombolitik tedavi konusunda yeterli çalışma olmayıp, daha fazla klinik çalışmaya gereksinim vardır.
Akut inme bulguları ile acil servise başvuran hastalara yaklaşım miyokard infarktüsü geçiren hastalarda olduğu gibi acil olmalıdır, tanı ve tedaviye yönelik incelemeler çok hızlı yapılmalıdır.
Antiagregan tedavi
- İnme sonrası erken ölüm oranını azaltabilir.
- İnme sonrası ilk aylarda ölüm veya bağımlı yaşama sıklığını düşürebilir.
- İnme sonrası DVT ve PE gelişme sıklığını azaltabilir.
- İnme sonrası erken dönemde ölümcül olmayan tekrarlayıcı inmeden koruyabilir.
- İnme sonrası erken dönemde, ölümcül olmayan Mİ riskini azaltabilir.
Ancak aynı zamanda:
- Tedavi süresince artmış intrakraniyal kanama riski nedeniyle erken dönemde ölüm riskinde artış olabilir.
- Tedavi süresince intrakraniyal ve sistemik kanama riski artabilir.
İskemik inmede ilaç tedavisiyle olumlu sonuçlar elde edilmektedir. Fakat bu tedavinin çok bilinçli uygulanması gerekmektedir.
Aspirin AF’li hastada ikinci sırada en azından güvenle kullanılabilecek bir ilaçtır.
